Dokumentasi Kebidanan pada Bayi dan balita dengan Tumbuh Kembang

RANCANGAN FORMAT PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA BAYI DAN BALITA DENGAN TUMBUH KEMBANG NORMAL

Dalam pendokumentasian Tumbuh kembang meliputi :

A.    Pengkajian

Pengkajian dapat diperoleh dari data subyektif dan data obyektif pada ibu dan anak.

Tanggal : untuk mengetahui kapan dilakukan pemeriksaan pada anak supaya dapat mengetahui umur anak.

Jam : untuk mengetahui kapan pasien datang supaya memantau perkembangan  tumbuh kembang anak.

Tempat : untuk mengetahui tempat dimana dilakukan pemeriksaan pada pasien yang berkaitan dengan kewenangan yang  dilakukan oleh tenaga kesehatan tentang memberi pelayanan. 

B.     Data Subyektif

Data subyektif diperoleh dengan cara anamnesa pada ibu dari anak (auto anamnesa) ataupun keluarganya.

1.      Biodata

1)      Biodata Anak

Nama Anak                : untuk mengetahui identitas anak sehingga dapat  mencegah kekeliruan bila ada nama anak yang sama.

tanggal Lahir              : untuk mengetahui tanggal lahir anak supaya dapat menghitung umur anak.

Umur                          : Untuk mengetahui umur anak sehingga dapat mengetahui perkembangn dan pertumbuhan anak sesuai usianya

Jenis Kelamin             : Untuk mengetahui jenis kelamin sehingga dapat mencegah kekeliruan bila ada nama yang sama.

2)      Biodata orang tua

a.       Nama                   : untuk  mengetahui nama orang tua anak supaya dapat  menghindari tertukarnya identitas nama pasien orang tua dari anak.

b.      Agama                 : untuk mengetahui agama apa yang di anut sehingga dapat memudahkan memberi nasehat dalam perawatan

c.       Suku/bangsa        : untuk mengetahiu suku bangsa orang tua anak sehingga dapat memudahkan bidan dalam menyesuaikan adat orang tua dan anak tersebut yang berkaitan dengan perawatan anak.

d.      Pendidikan          : untuk mengetahui tingkat pendidikan orang tua, sehingga dapat menyesuaikan pemberian asuhan.

e.       Pekerjaan             : untuk mengetahui taraf sosial ekonomi orang tua anak tersebut, sehingga dapat menyesuaikan pemberian gizi seimbang dan pemberian asuhan.

f.       Alamat                 : untuk mengetahui dimana orang tua dan anak menetap sehingga bisa diketahui seberapa jauh pengaruh lingkungan terhadap orang tua dalam pertumbuhan dan perawatan anak. 

2.      Alasan Datang           

Merupakan alasan dari orang tua untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangan anaknya.

3.      Keluhan Utama

Untuk mengetahui apa yang sedang dikeluhkan terhadap anak dan untuk mengetahui apakah anak mengalami permasalahan kesehatan yang mengganggu dalam tumbuh kembang anak.

4.       Riwayat Kesehatan yang lalu, sekarang dan keluarga

Untuk mengetahui riwayat kesehatan yang lalu, sekarang dan keluarga yang hubunganya dapat berdampak pada pertumbuhan dan perkembangan anak.

5.      Riwayat kehamilan

Untuk mengetahui apakah pada saat hamil ibu mengalami komplikasi kehamilan atau tidak, karena apabila ibu mengalami komplikasi pada saat hamil akan mempengaruhi tumbuh kembang anak.

6.      Riwayat persalinan

Menguraikan tentang riwayat persalinan ibu, terdiri atas :

·         jenis persalinan apakah ibu mendapatkan penanganan persalinan khusus seperti SC, Vacum dan Forcep.,

·         penolong, apakah ibu ditolong oleh bidan dukun, dan dokter.

·          tempat persalinan, apakah ibu bersalin di rumah, BPS atau di Rumah sakit

·         komplikasi, Apakah ibu mengalami komplikasi dalam proses persalinan

·         BB, untuk mengetahui BB bayi saat lahir

·         PB, untuk mengetahui PB bayi saat lahir,

·         LK Untuk mengetahui LK bayi saat lahir,

·         kelainan, untuk mengetahui apakah bayi mengalami kelainan saat lahit seperti kelainan kongenetal.  

sehingga dapat mengetahui riwayat kelahiran anak yang dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan saat ini.

7.      Riwayat imunisasi

Untuk mengetahui imunisasi yang pernah didapati anak, sehingga dapat mengetahui resiko penyakit yang mungkin terkena pada anak yang dapat mempengaruhi kekebalan tubuh anak dan tumbuh kembang anak.

8.      Pola kehidupan sehari-hari

a.         Pola nutrisi         

 Makan

·      Frekuensi : untuk mengetahui frekuensi makan anak sehingga dapat mengetahui apakah kebutuhan gizi anak terpenuhi atau tidak. Jika kebutuhan nutrisi anak terpenuhi maka berat badan anak Bertambah sesuai dengan bertambahnya usia

·      Porsi: untuk mengetahui berapa banyak porsi yanng diberikan kepada anak, sehingga dapat dijadikan sebagai gambaran asupan makanan apakah sesuai dengan yang dibutuhkan.

·      Jenis : untuk mengetahui jenis makanan apa yang diberikan macam asupan yang dimakan tiap harinya apakah sudah memenuhi asupan gizi seimbang.

·      Jumlah : Untuk mengetahui berapa banyak anak makan dalam sehari, sehingga dapat mengetahui apakah nutrisi yang dibutuhkan anak sudah terpenuhi atau belum.

Minum

·      Frekuensi : untuk mengetahui berapa kali anak minum dalam sehari, sehingga dapat mengetahui jumlah cairan yang dikonsumsi anak mempengaruhi pola eliminasi yang berpengaruh pada proses tumbuh kembang anak. 

·      jenis : untuk mengetahui jenis minuman yang diminum anak apakah memenuhi syarat gizi yang dibutuhkan oleh anak.

b.        Pola Eliminasi 

   BAB          

·         Frekuensi : Untuk mengetahui berapa banyak anak BAB dalam sehari, sehingga dapat menggetahui apakah anak ada komplikasi atau tidak, apabila BAB lebih dari 4X dapat dikarenakan Diare.

·         Jenis : Untuk mengetahui bagaimana jenis dan konsistensinya untuk mengetahui apakah anak ada komplikasi atau tidak, apabila konsistensi cair dapat dikarenakan Diare.

BAK

·     Frekuensi : Untuk mengetahui berapa banyak anak BAK dalam sehari, sehingga dapat menggetahui apakah anak ada komplikasi atau tidak, apabila BAK kurang dari 4X dapat dikarenakan anak kekurangan cairan.

·     Jenis : Untuk mengetahui bagaimana jenis dan Warnanya untuk mengetahui apakah anak ada komplikasi atau tidak, apabila warna keruh atau kecoklatan dapat dikarenakan Anak mengalami hepatitis.

1.        Pola Istirahat

                                      Siang

·         untuk mengetahui berapa lama anak tidur siang hari normalnya 2 jam, sehingga dapat mengetahui anak cukup dalam tidur atau tidak karena masa pertumbuhan anak-anak terjadi pada saat tidur.

                                      Malam

·         untuk mengetahui berapa lama anak tidur malam hari normalnya 8 jam. sehingga dapat mengetahui anak cukup dalam tidur atau tidak karena masa pertumbuhan anak-anak terjadi pada saat tidur.

2.        Personal Hygiene

·         Mandi             : Untuk mengetahui berapa kali anak mandi dalam sehari karena untuk mengetahui kebersihan anak tersebut

·         Gosok gigi      : Untuk mengetahui berapa kali anak Gosok gigi dalam sehari karena untuk menilai kebersihan gigi

·         Keramas          : Untuk mengetahui berapa kali anak Keramas dalam sehari karena untuk menilai kebersihan rambut

·         Ganti baju       : Untuk mengetahui berapa kali anak Ganti baju dalam sehari karena untuk menilai tingkat kebersihan dan perawatan ibu terhadap anaknya

9.      Riwayat Pertumbuhan

Menguraikan tentang riwayat pertumbuhan anak, dengan tujuan untuk mengetahui pertumbuhan terdiri dari pertumbuhan Berat badan, tinggi badan.

10.  Riwayat perkembangan

Menguraikan tentang riwayat perkembangan anak, apakah anak mengalami gangguan tumbuh kembang atau tidak yang diperoleh dari data anamnesa yang terdiri dari perkembangan baik dari segi bahasa, motorik halus, dan motorik kasar.

C.    Data Obyektif

Data ini diperoleh melalui pemeriksaan umum,yaitu tinggi badan,berat badan,nadi, suhu,pernafasan,dan melalui pemeriksaan fisik.

1)        Pemeriksaan Umum

·      Pengukuran tinggi badan

pengukuran tinggi badan dilakukan tiap kali kunjungan pemeriksaan anak,untuk mengetahui pertambahan tinggi anak.

·               Berat badan

ditimbang tiap kali kunjungan pemeriksaan anak, untuk mengetahui perkembangan pertambahan berat badan anak,menilai keadaan gizi baik yang akut maupun kronis, tumbuh kembang dan kesehatan. (dr. Soetjiningsih, 1995:38)

·               Nadi

Untuk mengetahui kerja jantung anak, normalnya 120-160 x/menit. Jika kurang dari 120-160 x/menit  atau lebih dari itu maka anak mengalami gangguan kardiovaskuler

·      Suhu

Suhu tubuh yang normal adalah 36,5- 37,5 C, jika suhu tubuh lebih dari 37,5 C perlu diwaspadai adanya infeksi.

·      Pernapasan

Untuk mengetahui fungsi sistem pernapasan. Normalnya 30-60 x/menit, jika pernapasan lebih dari 30 x/menit dengan disertai batuk perlu diwaspadai adanya gangguan sistem pernapasan, atau tidak disertai batuk perlu diwaspadai adanya pneumonia. (MTBS,2002:45)

2). PemeriksaanFisik

Pemeriksaan  yang dilakukan oleh tenaga kesehatan kepada anak dimulai dari ujung rambut sampai ujung kaki.

·      Kepala

pemeriksaan dilakukan untuk menilai warna rambut  hitam maka asupan gizi anak terpenuhi dan apabila warna rambut anak berwarna merah maka kebutuhan gizi anak kurang terpenuhi dan bisa juga dinilai dengan apakah rambut rontok atau tidak dengan melihat bentuk kepala anak,untuk mengetahui apakah di kepala anak ada benjolan atau tidak.  

·      Muka

Pemeriksaan dilakukan dengan melihat muka anak.

Apabila muka anak terlihat Pucat bisa dikarenakan anak mengalami anemia.

·      Mata

 Memeriksa apakah konjungtiva pucat atau atau merah muda, ini untuk mengetahui keadaan anak apakah anemia atau tidak. melihat bagian sclera untuk memeriksa apakah bagian sclera kuning atau tidak, ini untuk mengetahui keadaan anak apakah anak megalami ikterik atau tidak.

·      Hidung

Untuk memeriksa Kondisi hidung, Pemeriksaan meliputi kebersihan karena untuk menilai fungsi pernafasan seperti apabila adanya retraksi dinding dada dapat terjadi sesak nafas.

·      Telinga

Untuk pemeriksaan telinga Apakah bersih, tidak ada serumen,ini untuk menilai kebersihan dan fungsi sistem pendengaran jika adanya serumen dapat juga mempengaruhi kepekaan pendengaran.

·      Mulut

Untuk mengetahui kondisi mulut apakah bersih atau tidak. Pada anak biasanya akan tumbuhan gigi pertama kali pada usia 7 bulan. Menilai ada atau tidak nya caries gigi untuk mengetahui adanya defisiensi kalsium 

·      Leher

Untuk menilai keadaan leher, apakah terlihat ada pembesaran kelenjar paratiroid atau tidak, apabila terjadi pembengkakan dapat mengarah adanya defisiensi yodium.

·      Dada

Untuk peemeriksaan Dada yaitu memeriksa dengan melihat apakah dada simetris dan dengan memeriksa pada pernapasan,apakah normal,dan ada atau tidaknya retraksi dinding dada yang merupakan tanda pneumonia.

·      Perut

Untuk pemeriksaan perut yaitu dengan memeriksa apakah perut pengalami pembesaran hepar, atau tidak yang ditandai dengan buncitnya perut karena defisiensi gizi.

·      Genetalia

Untuk pemeriksaan Genetalia, Pada laki-laki apakah testis sudah turun atau belum, Pada perempuan apakah labia mayor sudah terbentuk, dan menilai apakah kebersihanya terjaga atau terdapat tidakkah kelainan kelamin ganda (hermaprodit).

·        Anus

Untuk pemeriksaan Anus, yaitu memeriksa bagian anus anak, untuk menilai apakah terdapat hemoroid atau tidak.

·      Ekstremitas

Untuk pemeriksaan Ekstremitas anak, yaitu memeriksa bagaimana gerak anak, apakah jari-jari lengkap atau tidak, apakah ada kelainan atau cacat, dan menilai apakah kuku pucat atau tidak yang mempengaruhi anemia, dan apakah oedem atau tidak..

3).   Data perkembangan

Untuk menilai perkembangan pada anak. Fakta terdokumentasikan mengenai perkembangan anak sesuai dengan usia anak, terdiri dari : (dr. Soetjiningsih, SPAK.1995:29)

a.    Personal sosial

b.    aspek yang berhubungan dengan kemampuan mandiri, bersosialisasi dan berinteraksi dengan lingkungan.

c.     Motorik halus

aspek yang berhubungan dengan kemampuan mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan dilakukan otot-otot kecil, tapi perlu koordinasi cepat.

d.   Bahasa

kemampuan untuk memberikan respon terhadap suara, mengikuti perintah dan berbicara sopan.

e.    Motorik kasar

aspek yang berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh.

D.    Assesment

Untuk Menentukan diagnosa yaitu dengan menggunakan analisa data yaitu kemampuan menguraikan, mengaitkan dan menghubungkan data tersebut dengan konsep,teori,dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dan menentukan masalah kesehatan (Effendi N, 1995:24)

Yaitu : a. Siapa nama anak

            b. Apa jenis kelaminnya

            c. Berapa umur anak

             d. Penilaian pertumbuhan atau status gizi

             e. Penilaian perkembangan

E.     Planning

Untuk melakukan tindakan yang direncanakn sesuai dengan assesment

1.        Membangun hubungan baik dengan pasien

Rasional : dapat terjalin hubungan yang baik antara petugas dengan anak atau ibu.

2.        Menganjurkan ibu untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan anaknya dan apabila ditemui salah satu yang menyimpang dari perkembangan seperti berat badan dibawah garis merah atau anak nafsu makan kurang,sering muntah, panas/kejang untuk segera memeriksa ke tenaga kesehatan.

Rasional : untuk mengetahui keadaan anak serta pertumbuhan dan perkembangan anak.

3.  Menganjurkan ibu untuk memberikan makanan yang biasa dimakan oleh keluarga 3 kali sehari yang terdiri dari nasi,lauk pauk,sayur dan buah,dan juga berikan makanan bergizi sebagai selingan 2x sehari,seperti :

 - Bubur kacang hijau

  - Biskuit

  - Nagasari

rasional : untuk mengetahui asupan makanan yang dikonsumsi anak

4.        Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan anak dengan cara memandikan 2x sehari, keramas minimal 3x seminggu serta mengganti baju anak jika kotor.

Rasional : untuk menjaga kebersihan anak.

5.        Menentukan jadwal kunjungan berikutnya yaitu penimbangan pada posyandu tiap bulan walaupun imunisasi anak sudah lengkap.

6.        Rasional : untuk memantau tumbuh kembang anak. 

BAB III

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

TUMBUH KEMBANG

PENGKAJIAN

Tanggal                       : 16 Oktober 2011

Pukul                           : 08.00 WIB

Pengkaji                      : Bidan Diana

Tempat                        : Posyandu Desa Kendal Asri

A.    Data Subyektif

1.      Identitas Anak

Nama Anak                       : An. N

Tanggal Lahir                    : Kendal, 8 Juni 2011

Jenis Kelamin                    : Laki-laki

Alamat                              : Kendal Asri Gang III No. 33

2.      Identitas Orang tua

·         Ayah

Nama Orang tua                : Tn. T

Umur                                 : 46 tahun

Agama                               : Islam

Suku/Bangsa                     : Jawa/ Indonesia

Pendidikan                                    : SMA

Pekerjaan                           : Wiraswasta

Alamat                              : Kendal Asri Gang III No. 33

·         Ibu

Nama Orang tua                : Ny. S

Umur                                 : 36 Tahun

Agama                               : Islam

Suku/Bangsa                     : Jawa/ Indonesia

Pendidikan                                    : SMA

Pekerjaan                           : Wiraswasta

Alamat                              : Kendal Asri Gang III No. 33

3.      Alasan Datang

Ibu menyatakan bahwa ingin menimbangkan anaknya

4.      Keluhan Utama

Tidak ada

5.      Riwayat Kesehatan

a.       Riwayat Kesehatan  yang Lalu

·         Ibu menyatakan anaknya pernah mengalami demam akan tetapi tidak sampai dirawat dirumah sakit hanya mendapat obat dari bidan.

b.      Riwayat Kesehatan Sekarang

·          Ibu menyatakan Anaknya sekarang tidak sedang menderita penyakit apapun

c.       Riwayat Kesehatan Keluarga

·          Ibu menyatakan bahwa dari pihak ibu, suami, dan keluarga tidak ada yang menderita penyakit TBC, HIV, ISPA, Hepatitis

6.      Riwayat Kehamilan Ibu

a.       Umur Kehamilan                                 : 39 minggu

b.      ANC                                                     : 4 kali di Bidan

c.       Obat yang dikonsumsi selama hamil  : Tablet Fe dan Vitamin C

d.      Imunisasi TT                                        : 2X di Bidan (K1 & K2)

e.       Penyulit Kehamilan                             : -

f.       Ibu Menyatakan selama hamil mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang

g.      Ibu menyatakan selama hamil tidak pernah merokok, minum-minuman keras dan mengkonsumsi obat terlarang

7.      Riwayat Persalinan

a.       Jenis Persalinan           : Spontan

b.      Penolong                     : Bidan

c.       Tempat persalinan       : Di Rumah Bidan Ny.Diana

d.      Komplikasi                  : -

e.       BB Saat Lahir             : 3900 gr

f.       PB Saat Lahir              : 40 cm

g.      Lk Saat Lahir              : 34 cm

h.      Kelainan                      : -

i.        Keluhan                       : -

8.      Riwayat Imunisasi

Jenis	Umur	Tempat
Hepatitis B	Saat Lahir	Bidan
BCG	1 Bulan	Puskesmas
DPT I, II	2, 3 Bulan	Puskesmas
Polio I, II, III	1,2,3 Bulan	Puskesmas
Campak	-	-

Riwayat Pertumbuhan

9.      Riwayat Perkembangan

·         Ibu menyatakan                       :

ü   Anak sudah bisa mengangkat kepala

ü   Anak sudah bisa tengkurap

ü  Anak sudah bisa duduk dengan kepala tegak

ü  Anak sudah bisa mengangkat dada dengan bertumpu pada lengan

ü  Anak sudah bisa memegang icik-icik

ü  Anak belum bisa meniru kata-kata

10.  Pola Kehidupan Sehari-hari          :

a.       Pola Nutrisi

Selama Bayi                : ASI Saja

b.      Pola Aktifitas              : Aktif melakukan aktifitas (bermain dan belajar)

c.       Pola Istirahat               :

§  Tidur malam    : 11 Jam

§  Tidur siang      : 2 jam

d.      Personal Hygine          :

§  Mandi              : 2X Sehari

§  Ganti pakaian  : 2X sehari

e.       Pola Eleminasi             :

§  BAB                : 1X sehari konsistensi lunak warna kuning

§  BAK                : 5-6/hari warna kuning jernih

B.     DATA OBYEKTIF

a.       Pemeriksaan fisik

Ø  Kesadaran            : CM

Ø  TTV                     

·         KU                : Baik

·         Nadi              : 140 X / menit

·         Pernafasan     : 45X/ menit

·         Suhu              : 36,5٥C

Ø  BB                        : 8100 gram

Ø  TB                        : 56 cm

Ø  Lila                       : 14 cm

Ø  Rambut                 : Tidak merah, tidak rontok

Ø  Muka                    : Tidak pucat, dan tidak bengkak

Ø  Mata                     : Sklera tidak kuning, Konjungtiva tidak pucat

Ø  Hidung                 : Bersih tidak ada lendir

Ø  Mulut                    : Mukosa bibir tidak pucat, Mukosa tidak kering , belum tumbuh gigi

Ø  Leher                    : Tidak ada pembesaran kelenjar paratiroid,

Ø  Dada                     : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Ø  Abdomen             : Tidak ada pembesaran hepar dan limfe

Ø  Genital                  : Bersih

Ø  Anus                                 :Bersih, tidak hemoroid

Ø  Ekstremitas atas               : Gerakan aktif, kuku tidak pucat, tidak  odeam

Ø  Ekstremitas Bawah          : Gerakan aktif, kuku tidak pucat, tidak odeam

b.      Data Perkembangan

Dari tes skrining perkembangan menggunakan DDST diperoleh hasil           :

·         Anak sudah bisa memegang icik-icik

·         Anak sudah mengikuti 180٥

·         Anak sudah bisa menoleh kebunyi icik-icik

·         Anak Sudah bisa mengangkat tegap ketika tengkurap

·         Anak sudah bisa menggerakkan ke kiri dan kekanan

·         Anak Sudah bisa duduk dengan kepala tegak

·         Anak sudah bisa mengangkat dada dan bertumpu pada lengan

Hasil penilaian             : Normal

C.     ASSEMENT

An. N laki-laki umur 4 bulan dengan tumbuh kembang normal

D.    PLANING

1.      Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa anaknya dalam keadaan sehat dan perkembanganya baik

Ev : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan

2.      Menganjurkan ibu untuk melanjutkan ASI ekslusif sampai dengan usia 6 Bulan

Ev : Ibu mengerti dan mau untuk memberikan ASI eksklusif sampai usia 6 bulan

3.      Menganjurkan ibu untuk memberikan stimulasi pada anaknya, salah satunya yaitu beri benda berwarna dan besar agar diraih oleh bayi

Ev : Ibu mengerti penjelasan bidan dan mau untuk melatih anaknya dalam memberikan stimulasi

4.      Menganjurkan ibu untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan anaknya dan apabila ditemukan adanya salah satu yang menyimpang dari perkembangan seperti Berat badan dibawah garis merah dan anak tidak mau menyusui, sering muntah, panas/kejang untuk segera memeriksa ke tenaga kesehatan

Ev : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan dan akan segera memeriksakan ke tenaga kesehatan apabila ada tanda-tanda yang menyimpang dari perkembanganya

5.      Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dengan cara memandikan 2X sehari, keramas minimal 3X seminggu, serta mengganti baju anak jika kotor

Ev : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran dari bidan

6.      Menagnjurkan ibu untuk tetap menimbangkan anaknya setiap bulan ke posyandu walaupun imunisasi anak sudah lengkap, dan untuk memantau pertumbuhan anak

Ev        : Ibu mengerti dan bersedia untuk menimbangkan anaknya setiap bulan